EPIDEMIOLOGIA EN ODONTOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA EN ODONTOLOGIA

Vamos a hablar de epidemiología concretamente en odontología , y algunos aspectos generales de ella.

   Cuando les hablo de epidemiología les digo que estudia los problemas de salud y enfermedad de una comunidad , por consiguiente si yo quiero estudiar o determinar la cuantía de los problemas de una comunidad  debo saber con que medir y debo saber con que medir no solamente generando yo un instrumento sino que instrumentos que ya estén , por lo tanto ahí yo aplico lo que son los índices .

En el caso de la odontología a diferencia de las enfermedades sistemas que afectan al individuo nosotros trabajamos con índices y no con tasas , es una forma distinta de usar indicadores  , nuestra unidad de observación obviamente es distinta , en la medicina es el individuo en el caso nuestro puede ser el individuo , pero es un instrumento, una revisión que no sirve porque no nos da claridad en relación al problema porque yo puedo decir el 98% de la población tiene caries pero la pregunta es cuantas caries tiene , porque sabemos que en la boca hay varios dientes , entonces si usamos tasas en odontología nos daría 950 por 1000 , entonces son tasas extraordinarias , hoy en día podríamos hablar de 650 o 670 niños por 1000 que están con problemas de caries ; entonces  diseñaron hace muchos años atrás un índice que se ha mantenido desde 1930 y algo, por lo tanto tiene una aplicación muy eficiente porque determina la historia natural de la caries dental en el pasado y presente . Esto también nos ha permitido ir comparando ,porque en un momento mido a una población determinada y si a esta no la mido nuevamente no voy a poder comparar  entonces no voy a ver incidencia , o sea , lo nuevo que se me esta produciendo en la población .

    El objetivo de un índice es identificar la variabilidad de presentación de la enfermedad , en este caso la caries dental , y como es un instrumento que tiene criterio determinado y el que lo aplica aplicando los criterios correctamente va a hacer una revisión que le va a permitir comparar , lo mismo que las tasas .

     Otra diferencia es que acá la comparación va tener ciertos sesgos porque la unidad de observación va a ser el diente entonces también va a depender en que momento se mida la boca porque puede tener todos los dientes o pueden haber 28 , los terceros molares están excluidos .Por lo tanto puedo medir a los 11 o a los 12 y puede que no tenga el segundo molar entonces me va a modificar un poco la precisión de la medición.

En términos generales los instrumentos que me permiten comparar poblaciones son los estudios de prevalencia, esto significa indicar siempre una muestra que sea representativa , pero esta condición a la vez no siempre se da  porque la mayoría de los trabajos odontológicos son descriptivos.

En todo caso el índice siempre es comparable.

ENFERMEDADES PREVALENTES

-Obviamente la caries sigue siendo una enfermedad muy prevalente y la de mayor magnitud tanto porcentualmente como también valores de índice, por consiguiente su estudio es una medida de control que se mantiene intacta y que sigue trabajando en esa orientación.

Por ejemplo en Chile se conocen los abastos de agua potable: en estos momentos tenemos más del 50% de la población fluorada, por ejemplo si somos 15 millones, 7,5 millones están siendo fluorados, Iquique natural, Valparaiso- Santiago-IX región artificial, o sea prácticamente la única región que se ha resistido a esto es la VIII.

Igual se puede decir que toda la población está fluorada, ya que el agua se puede consumir mediante la preparación de alimentos, o la gente se moviliza de un lugar a otro por trabajo y puede llegar a una comuna donde haya flúor.

-Enfermedad periodontal

-Anomalías dento-maxilar

-Accidentes y violencias

INDICE DE HISTORIA DE CARIES

Cuando marcan un índice en una población, esos dientes abarcan los índices de otra población que no esté siendo favorecida por un programa, como  el efecto infecto contagioso de las bacterias.

Este índice abarca dos tipos de dentición: permanente y temporal. Primero este se partió aplicando a los permanentes y después se adoptaron algunos aspectos en cuanto a sus criterios a los dientes temporales.

Este índice mide historia de caries anterior y actual, o sea si se mide un individuo y luego se vuelve a medir, se puede comparar y así determinar la incidencia ( lo nuevo que puede haber aparecido en boca).

INDICE DENTICION PERMANENTE

Aquí hay tres componentes básicos: los dientes cariados, perdidos y obturados.

Una diferencia entre dentición temporal y permanente, es que la permanente considera para el índice como criterio los dientes extraídos y los dientes con indicación de extracción, es decir extracciones por traumatismos, por ortodoncia no se incluyen. Pero si alguien lo extrajo de esa dentición permanente y fue por caries tiene incursión en esto.

Es aquí donde se produce la diferencia entre dentición permanente y temporal, vamos a ver el porqué enseguida.

Otra cosa importante, es el índice COPD individual, este se obtiene al sumar cada uno de los valores .

Este valor individual si se suma y se divide por el número de individuos, se obtiene el promedio COPD colectivo, ahora normalmente los índices se hacen por grupos de edades, es decir se pueden tomar niños de 6 años, o de 6 a 8 años y se divide en rango 6,7,8 o de 12 años, 13, 14, 15. Lo normal es de 6 y 12 años y hoy se promueve que sea de 6 a 8 y de 12 a 15 7 (es más representativo y complejo)

COPD individual: Suma C + O + P

COPD colectivo: Promedio de COPD individual

C: cariado

O: obturado

P: perdido

INDICE DE LA DENTICION TEMPORAL

También hay dientes cariados, obturados (historia anterior) que debe estar en buenas condiciones, si está infiltrado pasa a ser cariado.

Se modifica en los perdidos, acá se hace el procedimiento clínico o bien cuando se mide y se plantea que es necesario por las condiciones del diente hacer la extracción, esto presenta una aplicación epidemiológica, no confundir con lo clínico.

Cuando se indica extracción es porque el diente tiene dolor o exposición pulpar, ya que cuando hay compromiso pulpar no se puede obturar y hay indicación de extracción. Este es el punto que coincide con dentición permanente.

CEOD individual: Suma C + E + O

CEOD colectivo: promedio CEOD individual

E: extraído

Los que se incluyen en el índice son solo los que tienen indicación en adelante. Aquí no se considera extracción anterior ya que no se sabe si tenía caries, en este caso no se sabe en que condiciones se extrajo la pieza , si había dolor  o si presentaba movilidad, por su proceso de exfoliación normal, no así en los permanentes ya que un niño no puede narrar lo que le pasó, debido a su edad y además los padres no suelen entrar a la consulta.

Para evitar incluir en el índice un factor que no fuera de caries, se dejó establecido que solo los dientes con indicación de extracción se incluyeran en el índice.

UNIDADES DE OBSERVACION PARA CARIES DENTAL

Se sabe que las tasas miden al individuo, tenemos el caso de la caries dental como enfermedad o patología en que la unidad de observación se multiplica por 20(dent.temporal) o 28 (dent.permanente) .

Las tasas no sirven para medir esta unidad de observación que es el individuo, por lo tanto para la caries dental no tiene valor, es un referente que da una direccionalidad.

Lo que si tiene valor es el diente porque si en boca primero tiene un índice 6 y luego 8, se puede pensar que hay un incremento de incidencia 2.

Además en un niño con dentición mixta se le deben hacer los 2 índices, uno con dentición temporal y otro con dentición permanente, ya que son 2 criterios diferentes, principalmente el concepto del perdido.

Puede tener 2 vertientes en la dentición permanente y 1 en la dentición temporal.

La otra unidad de observación es la superficie dentaria que se usa para estudios experimentales, por ejemplo si uno quiere evaluar productos farmacológicos como fluoruros, sellantes que son medidas de protección que van a afectar a 1 o más superficies.

Estudios poblacionales desde el punto de vista epidemiológico el que se usa como unidad de observación es el diente, porque es un instrumento grueso, no tan sensible, pero permite comparar y es más rápido, ya que el diente es 1 unidad y la superficie son 5.

EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA

Es el método ocupado para medir porque son estudios en que tomo un pequeño grupo de población que no es representativa ( al azar) no hay sistematización en ese sentido. Estudia atributos o características de las personas.

Estos son indagatorios, lo que permite poder trabajar, estudiar algunas variables. Estas son:

-Edad: en niños entre 6 y 12 años y en adultos entre 35 y 45 años 

-Género: la diferencia no es muy significativa

-Raza o Etnia

-Nivel socioeconómico

-Situación urbano-rural:  aquí hay una serie de factores de riesgo que van implícitos, el acceso a programas preventivos, acceso a atención odontológica, acceso a la educación de la salud bucal.

En lo rural hay un mayor desarrollo socio-económico, por lo tanto tienen mayor acceso a todo, pero aquí todavía no llegan los programas preventivos como es en la ciudad. En Santiago a través de los módulos dentales , de las escuelas , y  de la conexión entre lo que es salud y educación se encuentran los programas preventivos, esto genera un impacto en la salud bucal ;por lo tanto edad , nivel socio económico y situación urbano rural son los que tienen mas valor en el desarrollo de las investigaciones .

    Mirando desde el punto de vista epidemiológico , la mayoría de los estudios dicen que los peaks de las caries dentales están ubicados en :

-Dentición temporal de 6 a 8 años , recordemos que esta caduca como a los 11 años porque ahí emergen los premolares permanentes que los reemplazan , por lo tanto el riesgo de caries esta hasta los 12 años , pero el peak es entre los 4 y 8 podríamos decir una media de 6 años (a los 6 años se hace el primer estudio).

-Entre los 11 y 18 años , hay que recordar que el primer estudio en la dentición permanente es a los 12 años o sea relativamente cerca de este inicio de peak  por eso que se amplio el espectro de edades , los rangos ; 12 , 13 , 14 , 15 años.

-Después viene una situación relacionada con periodoncia , generalmente cuando ya ocurre el segundo peak en la dentición permanente , (alrededor de los 18 años), uno puede encontrar caries en los adultos, luego en el adulto mayor (como consecuencia del proceso patológico periodontal , que son las periodontitis , y van desde incipiente – moderada y severa )  hay exposición de las zonas cervicales de los dientes , si el esmalte es capaz de ser destruido por esta acción acidogenica, a nivel radicular (si es que hay una mala higiene) disminuye el material inorgánico, entonces en esta etapa se producen caries radiculares .

     Generalmente se toma el aspecto de la raza (fundado quizás en el aspecto genético) y el aspecto cultural , social , económico y a lo mejor lo genético porque en la caries la parte genética puede establecer la anatomía dentaria .

La incorporación de este factor esta determinando a lo mejor cúspides mas elevadas , surcos mas profundos , pero si yo incorporo una variable como es la fluoracion de los abastos de agua potable estoy cambiando la estructura tubular de la dentina , cambiando la estructura del esmalte porque la apatita va a ser fluorapatita, en consecuencia se modifica el elemento.

También de manera ambiental se le da otra condición a la boca ya que va a haber fluor en forma sistemática, por lo tanto no se cuanto pesa la parte genética .

En el fondo al estudiar raza , (que ya no se hace porque ya no hay razas puras) , se reflejan hábitos , dieta , higiene , educación que es la herramienta fundamental para traspasar el conocimiento. Esto puede  afectar una raza determinada, ya que hay grupos étnicos que les encanta cierto tipo de alimentos que son mas cariogenicos .

     Estudios realizados en africanos , asiáticos y aborígenes mostraron un nivel mas bajo de caries  que los países industrializados como europa y norteamerica, la clave esta en el cambio de la alimentación , de una dieta vegetal  , natural a productos cada vez mas refinados ..

     Otro estudio se hizo en Hawai en 1970 sobre prevalencia en niños de padres coreanos , japoneses o hawaianos ,y niños chinos filipinos o puertoriqueños y se vio mayor prevalencia en los primeros, esto esta asociado al punto de vista genético y a elementos culturales .

    Otro estudio en E.E.U.U en niños blancos y negros de 5 a 17 años arrojo una diferencia que a lo mejor se pensaba al revés , los niños blancos tenían mas acceso a los programas y además mas acceso a los alimentos potencialmente cariogenicos , por lo tanto hicieron mas caries . Aquí se observa  una  baja diferencia en esos dos grupos de edad  (niños blancos ,copd=4.89 ; y en niños negros copd=4.15 ).

     Otro aspecto es el familiar ya que hay herencia genética y por lo tanto hay una similitud en algunos aspectos como las características anatómicas de los dientes; también se observa una herencia infecto-contagiosa, la transmisibilidad de madre a hijo, entre hermanos, o sea existiendo diente en boca hay colonización, y quien llegue primero compite por el nicho ecologico, debido a esta competencia, si el microorganismo es altamente virulento y altamente reproductivo va a tener una condición acidogénica mucho más alta que va a predisponer mucho más a las caries. Esto demuestra la alta prevalencia de caries entre familiares, para impedir esto se pueden hacer planes preventivos especialmente en los niños, la idea es trabajar de manera colectiva, por eso se hicieron los abastos de agua potable, ya que si le llega al niño le llega al adulto

         El ministerio de salud diseño programas de prevención en las escuelas de niños, pero este no estaba recibiendo beneficio, ya que eran planes específicos para los niños y cuando este niño después llegaba a su casa, su padre seguía teniendo el mismo recuento de colonias y los mismos hábitos de higiene, por lo tanto para abordar problemas serios se debe actuar de acuerdo a los grupos de caries.

         Otro estudio realizado en mellizos homocigotos tenían concordancia en los sitios de caries, esta era alta y sugiere que factores determinados genéticamente como la morfología dentaria, son determinantes.

Si se observa una anatomía dentaria irregular, tenga o no las condiciones de riesgo, no afecta mayormente, ahora si te tiene una anatomía dentaria muy buena y además se encuentran asociados muchos factores de riesgo, igual van a haber caries en las dos condiciones. Todo depende del grado de severidad de prevalencia e caries.

Además hay homología de la caries, ya que si hay una caries en el 1° molar superior , lomas probable es que en el lado antagónico también se encuentre ya que está expuesto simultáneamente a las mismas condiciones, por ejemplo la técnica de cepillado. Por lo tanto es bilateral y no unilateral

NIVELES DE SEVERIDAD EN PREVALENCIA DE CARIES

De acuerdo al COPD, según OMS

·         0.0 – 1.1                              Muy bajo

·         1.2 – 2.6                              Bajo

·         2.7 – 4.4                             Moderado

·         4.5 – 6.5                             Alto

·         > 6.6                                   Muy alto

Este es el grado de medición para determinar la incidencia de caries en la población. Llegar a los niveles de muy bajo y bajo es escaso.

Los países latinoamericanos parten entre moderado y alto.

Los países desarrollados tienen porcentajes menores, en cambio Latinoamérica tiene porcentajes mayores de caries.

Por lo tanto se produce un desfase entre los países desarrollados, subdesarrollados y en vías de desarrollo, esto deja a Chile en una etapa de retardo

Cuando los países industrializados llegan a su peak, se empiezan a crear medidas de prevención , por lo tanto bajan los valores del índice.

Por ejemplo Argentina se mantiene con valores bajos, Bolivia presentaba 7,6 en el año 81 y 10 años después baja a la mitad, lo mismo ocurre con Brasil.

PREVALENCIA DE CARIES DENTAL EN SUECIA

COPD/ CEOD (12 años)

1937           7.6

1977                   6.2

1999                   0.8

1985                   3.1

1966                   3.0

La primera medición se debe realizar a los 3 años para reconocer si hubo descenso en la incidencia. Es decir si han aparecido casos nuevos, dientes con más caries. En Suecia se puede observar que sobre el año 85 va aumentando porcentualmente el número de niños con caries, esto es sistemáticamente.

Sobre un índice de 2 se considera que hay problemas de salud pública, lo normal está entre 1.5 y 2

En valparaiso se comenzó a fluorar el agua potable en el año 95 y en Santiago en el año 97, se supone que esto reduce entre un 50 y un 70% las caries.

ESTUDIOS EN CHILE

(morbilidad bucal niños de 6 y 12 años, 1992)

67.5% niños con caries

32.5% niños sin caries

Estos estudios se hacen de cohorte, eligiendo 5 grupos poblacionales y se determina prevalencia cada tres años pero con las mismas características del estudio anterior y con los mismos criterios.

Estos son estudios parciales, descriptivos, no representativos.

Estos demuestran que la tendencia se mantiene y es relativamente baja, es decir va en descenso.

Se observa que en el año 96 hay un 86 a  90% de prevalencia de caries.

Años atrás se hizo un estudio en San Fernando ( sin fluor en el agua potable) y Curico ( con fluor en el agua potable) y se encontraron cambios importantes, luego esto se discontinúo porque se volvió inmoral.

Luego se hace un estudio en niños, en relación a las comunas y bajo de un 90% a un 70% de niños con caries.

EDAD                            CEOD: 4

6 años                   c: 2.4

                            e: 0.8

                            o: 0.8

rurales                  6.3

urbano                  3.4

12 años                 COPD: 3.5

                            c: 1.9

                            o: 1.3

                            E: 0.2

                            Ei: 0.1

Rurales                 4.2

Nivel socioeconómico                COPD

Alto                                         3.0

Medio                                      3.1

Bajo                                         4.0

Acá en Chile lo urbano tiene  una condición mucho mejor que lo rural, pero esto no es  parejo en todo el país, hay diferencias por regiones, por edad.

La condición al nivel socioeconómico en Chile es bastante grande, la diferencias están en el valor de los ingresos en lo rural.

Se hizo un estudio de caries y de acuerdo a la fluorosis, este se hizo en el año 96-97 algunas regiones y otras en el año 99, esto debido a recursos económicos, equipo de investigación. Este es un estudio de prevalencia

Sus objetivos eran:

·         Establecer el número de niños libres de caries dental

·         Establecer el promedio de dientes cariados, obturados y perdidos por caries en dentición permanente: COPD

·         Establecer el promedio de dientes cariados, obturados y con indicación de extracción

Hay que tener en cuenta que el uso irracional del fluor, puede causar fluorosis, esta es una anormalidad del esmalte que si es muy severo puede ser factor de riesgo para caries dental o sea se revierte la situacion .

  En chile de acuerdo a la fluoracion  se ven casos de nivel dudoso y muy leve en Iquique la situacion es mas critica porque hay fluoracion natural del agua entonces se estan buscando formas para sacar un poco el fluor porque alla hay fluorosis pero lo que uno ve es que no hay caries . Vamos a analizar porcentualmente a nivel regional , en iquique donde empezaron todos estos estudios para diferenciar fluoracion natural y no natural  el fluor es el elemento traza mas estudiado a nivel mundial por el impacto que genera en la salud publica a nivel dental y la necesidad de incorporarlo si no existe en forma natural  destaco Iquique 26% y tambien destaco la quinta region porque desde el año 85 esta siendo fluorada su agua potable este estudio es del año 96 y la estabilidad de los valores se da a los 10 años , valparaiso artificialmente fluorado y tiene valores normales de una parte por millon ………

Obviamente el porcentaje de la region metropolitana es inferior porque el año 96 – 97 todavia no habia fluoracion , este porcentaje que nos dio es el normal tal vez si esto lo medimos el 2007 da el mismo valor …….Las regiones mas criticas son la duodecima y decima que tienen un porcentaje bastante mas bajo (0.9% en la decima region )  y estamos hablando de porcentaje libre de caries .

  Si hacemos una division territorial de la primera a la quinta region las condiciones son expectantemente mayor  que la que hay de la sexta region hacia abajo , a pesar de que la cuarta esta un poquito por debajo , pero se ve un cambio importante a partir de la 8 – 9 region , en la 8 es raro porque hay mucha actividad de educacion y tiene un valor de 9% .

     Según nivel socioeconomico (NSE) a mayor nivel socioeconomico mas niños libres de caries pero a los12 años no ocurre lo mismo y hay un aumento de los niños libres de caries en el NSE bajo , de esto se puede inferir que la actividad preventiva de la escuela , que empieza a los 5 años, entoces el daño acumulado cuando se ve a los 6 años ya no tiene arreglo pero a los 12 años ya llevan 7 años en la escuela por lo tanto este cambio es consecuencia de los programas , del fluor gel y actividad de educacion que se hace en las escuelas publicas donde van los niños de NSE bajo .

 Distribucion de niños libres de caries según NSE

   NSE              6-8 años                     12 años 

Alto                    28.9                           15.2

Medio                  15.7                            13.5

Bajo                     13.1                            17.06

Aquí tenemos los valores indices COP y CEOD de todas las regiones excepto isla de pascua y doceava region ,  porcentualmente la primera y quinta region es mas bajo , la novena region y octava mas alto .En el sur los % son mas altos por condicion rural , por inversión poblacional ,etc 

        La zona urbana presento un mayor % de niños libres de caries lo que es una normalidad .Por lo tanto hay que seguir estudiando mas hacia el sur y determinar las variables que puedan estar afectando a esto para encontrar medidas estrategicas y solucionar el problema como fluoracion de agua potable y si no hay que hacer fluoracion en base a topicos , colutorios , programas de educacion , control de la dieta , etc

         A los 6 –8 años el COP nacional fue de 4,32 y el CEOD a los 6 años es de 3.

En la IX región hay una pobre comuna que tiene los índices más altos de caries y de alcoholismo (Carahue) esto rompe la estructura del promedio nacional. Acá se llegó a un promedio de dientes obturados igual a 10.

         En la comuna de Santiago se hizo un estudio entre adultos mayores de 18 años, donde se obtuvo:

C: 8.81

O:4.86

P: 12.31

COPD: 25.98

Esto representa  un 100% de dientes con problemas, perdidos , con caries u obturados.

En los 35-44 años, hay un :

COPD:25.96

Es decir casi 2 dientes sin historia de caries, pero se deben incluir caries radiculares y de cuello; se debe multiplicar el valor máximo promedio del año 96-97 por 4.

CONCLUSIONES

·         Se observa disminución de los porcentajes de la población con caries a nivel mundial y nacional.

·         Los paises desarrollados tienen comparativamente índices más bajos que los que en vias de desarrollo.

·         Comparando resultados de índices en niño y adulto, se observa una diferencia significativa en los valores, o sea hay esperanza que la odontología ha generado un impacto a través de sus programas preventivos.

Lo que genera más impacto es la fluoración del agua potable porque es una medida de prevención específica y pasiva.

·         Se puede sospechar que el problema odontológico del 2010 se va a reducir en lo que es caries dentales, pero no en la patología periodontal ni en la mala oclusión, porque esta última está relacionada con el número de dientes en boca, y si se conservan los dientes temporales habrá una buena estabilidad en la dentición permanente.